O combate às fraudes em seguros combina análise de dados, verificação de documentos, investigação de sinistros e colaboração entre instituições. A tecnologia pode apontar situações que merecem atenção, mas não determina, por si só, que houve fraude: a conclusão depende da apuração das circunstâncias e das evidências de cada caso

O relatório de 2025 do Sistema de Quantificação de Fraudes (SQF), da Confederação Nacional das Seguradoras (CNseg), registrou cerca de R$ 6,36 bilhões em sinistros suspeitos, equivalentes a 15% do valor total dos sinistros ocorridos nos ramos considerados. Desse montante, aproximadamente R$ 1,4 bilhão foi classificado como fraude comprovada — cerca de 22% do valor suspeito. Os números mostram por que é importante distinguir uma ocorrência que levantou indícios daquela em que a fraude foi confirmada.
A pesquisa reúne informações fornecidas por seguradoras e abrange diferentes ramos de seguros gerais, como automóvel, patrimonial, pessoas coletivo, transporte, habitacional e rural. Não contempla saúde suplementar, capitalização e previdência complementar; por isso, os resultados não devem ser tratados como um levantamento de todo o universo de produtos associados ao setor segurador.

Onde a fraude pode ocorrer

As tentativas de fraude podem aparecer em diferentes momentos do contrato. Na contratação, podem envolver omissões intencionais ou informações falsas relevantes para a análise do risco. Na comunicação de um sinistro, podem incluir documentos adulterados, danos simulados, informações distorcidas sobre as circunstâncias do evento ou pedidos de indenização referentes a prejuízos que não ocorreram.

Há também situações em que terceiros participam do esquema, como prestadores de serviços ou intermediários. Em uma operação divulgada em 2025, a Polícia Civil da Bahia informou investigar um grupo que, segundo a apuração policial, usava documentos médicos e fiscais falsificados para embasar pedidos de reembolso contra uma seguradora. A investigação ilustra como a checagem documental pode integrar o trabalho de apuração; a existência de uma investigação, por si só, não equivale a uma condenação.

A Superintendência de Seguros Privados (Susep) orienta consumidores a preencher corretamente as propostas e os questionários de contratação. A autarquia também diferencia uma omissão intencional de um simples descuido: a análise depende das circunstâncias e da informação envolvida.

Como dados e tecnologia apoiam a análise

Uma ocorrência pode ser examinada a partir de documentos, registros do contrato, histórico de sinistros e informações relacionadas ao evento. Ferramentas digitais podem cruzar dados, verificar consistência de documentos e analisar imagens, além de sinalizar padrões que mereçam avaliação mais detalhada. A CNseg descreve o uso de inteligência artificial no setor para esse tipo de triagem e apoio à análise.

Esses recursos ajudam a direcionar a investigação, mas um alerta não é prova. Uma divergência pode ter explicações legítimas, como um erro de preenchimento, uma diferença de datas ou uma documentação incompleta. Por isso, a classificação de um caso como suspeito não deve ser confundida com a confirmação de fraude — distinção que também aparece nos indicadores do SQF.

A investigação pode combinar análise documental, inspeção, consulta a registros disponíveis e coleta de informações sobre as causas e consequências do sinistro. A Lei nº 15.040/2024, em vigor desde dezembro de 2025, prevê que a fraude cometida na reclamação do sinistro leva à perda, pelo infrator, do direito à garantia. A mesma lei determina que uma recusa de cobertura seja expressa e fundamentada; os documentos que embasam a decisão devem ser entregues ao interessado, ressalvadas as exceções legais.

Por que a prevenção interessa a todos

O seguro funciona por meio do mutualismo: os recursos reunidos com os prêmios sustentam o pagamento das indenizações previstas nos contratos. Fraudes podem elevar os custos do conjunto segurado e pressionar o equilíbrio das carteiras. Isso não significa que cada fraude se traduza automaticamente em aumento de preço para cada cliente, mas reforça a importância de prevenir pagamentos indevidos e preservar recursos destinados a sinistros legítimos.

Para o segurado, prevenção também significa reduzir o risco de golpes e de problemas na contratação ou no pedido de indenização. Informações corretas, documentos verdadeiros e comunicação rápida do sinistro ajudam a seguradora a avaliar o caso. Se houver dúvida ou pedido de esclarecimento, o consumidor pode solicitar que a seguradora indique quais informações ou documentos são necessários e consultar as condições do contrato.

O SQF registrou em 2025 que as fraudes comprovadas corresponderam a 3,3% do valor dos sinistros ocorridos nos ramos pesquisados, ante 2,7% em 2024. A comparação é um indicador do relatório, baseado nas respostas das seguradoras participantes; não permite concluir, isoladamente, que a incidência de fraudes aumentou em todos os produtos ou em todo o mercado.

A combinação de tecnologia, análise humana e investigação ajuda a identificar inconsistências com mais eficiência. O equilíbrio está em apurar os indícios com rigor e tratar a confirmação de fraude como uma conclusão sustentada por evidências, preservando a proteção dos segurados e a confiança no contrato de seguro.

Perguntas frequentes

Um sinistro suspeito significa que houve fraude?

Não. “Suspeito” indica que foram identificados sinais que justificam uma análise. A confirmação depende da investigação e das evidências reunidas.

Que tipos de fraude podem ocorrer?

Podem envolver informações intencionalmente falsas na contratação, documentos adulterados, simulação ou alteração das circunstâncias de um sinistro e pedidos de reembolso ou indenização por prejuízos inexistentes. Cada caso precisa ser analisado de acordo com seus fatos e documentos.

A inteligência artificial decide se uma pessoa fraudou o seguro?

Não por si só. Sistemas podem sinalizar inconsistências ou padrões para análise. Um alerta automatizado não comprova intenção nem substitui a apuração do caso.

Como comunicar uma suspeita de fraude?

A CNseg mantém um canal para denúncias, que podem ser feitas sem identificação, sobre ocorrências relacionadas a seguros, previdência privada, saúde suplementar e capitalização. Uma denúncia é uma informação para apuração, não uma comprovação de irregularidade.

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